המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בפני תביעה לשיבוב שהגיש המוסד לביטוח לאומי נגד הנתבעת, בגין תשלומים ששילם וישלם למר שלמה יצחק (להלן: הנפגע), בעקבות תאונת דרכים מיום 12/2/05 בה ניזוק (להלן: תאונת הדרכים), בסכום כולל של 229,374 ₪. התביעה כנגד הנתבעת הוגשה בשל היותה מבטחת הרכב בו נהג הנפגע, מכח הסכם שנחתם בין התובע לבין חברות הביטוח ובהן הנתבעת, בקשר עם יישום זכות השיבוב של התובעת לפי סעיף 238(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן: חוק הביטוח הלאומי).

עובדות רלוונטיות

בעקבות תאונת הדרכים סבל הנפגע משבר בעצם האצטבולום, ניתוח שעבר לאיחוי השבר לא צלח, רגלו הימנית קוצרה והוא נותר צולע. רופאי התובע קבעו לנפגע נכויות זמניות וכן נכות קבועה בשיעור כולל של 44%. ובכלל זה, 30% בגין שבר באצטבולום מימין + ניתוח + שינויים ניווניים; 10% בגין קיצור רגל ימין; 10% בגין הגבלת מרפק ימין.

כמו כן, בעקבות תאונת הדרכים, הגיש הנפגע תביעה לפיצויים כנגד הנתבעת, על פי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 (ת"א 42546/05 בבית משפט השלום בתל-אביב). ביום 8.4.10 ניתן תוקף פסק דין להסכם פשרה בין הצדדים לתביעה זאת, לפיו זכה הנפגע לקבל פיצויים בסך 139,000 ₪ (בתוספת הוצאות ושכ"ט עו"ד).

מספר שנים קודם לתאונת הדרכים, ביום 15/12/99, נפצע הנפגע בתאונה קשה, כאשר נפל מגובה של שלוש קומות בעת שניסה להתקין אנטנה (להלן: תאונת הנפילה). עם אשפוזו אובחנה פגיעה רב מערכתית, הנפגע עבר מספר ניתוחים ואשפוזים, לרבות ניתוח לקיבוע שבר באצטבולום מימין וכן אשפוז בבית לוינשטיין לצורך שיקום לתקופה ארוכה. בעקבות תאונת הנפילה נקבעו לנפגע אצל התובע נכות זמנית בשיעור 100% לתקופה של כשנה, וכן נכות רפואית קבועה בשיעור כולל של 50%, וזאת בגין: "שברים בצלעות, שבר באצטבולום מימין, שבר אגן וסקרום, שבר עצם האולנה מימין ושבר ראש הרדיוס מימין".

על אף שיעור נכותו הרפואית, לא קיבל הנפגע כל קצבה בגין נכות כללית בעקבות תאונת הנפילה, וזאת משום ש"לא איבד 50% לפחות מכושרו להשתכר" (החלטת המל"ל מיום 13/1/2002).

טענות הצדדים

בקדם המשפט שהתקיים ביום 21/6/2012, הודיעו ב"כ הצדדים כי מוקד המחלוקת בין הצדדים הוא, כיצד יש להתייחס לנכות שנקבעה לנפגע בגין תאונת הנפילה. בהמשך, הסכימו הצדדים על הגשת סיכומים בכתב בהסתמך על מסמכים בלבד.

התובע טען, שמתקיים קשר סיבתי מלא בין הנכות הרפואית שנקבעה לנפגע לאחר תאונת הדרכים ואשר בגינה הוגשה התביעה דנן, לבין תאונת הדרכים, ועל כן הוא זכאי לשיפוי מלא מהנתבעת. לשיטתו, הוועדה הרפואית והרופאים מטעמו התייחסו לנכות זאת, כנכות שהחלה בסמוך לאחר מועד תאונת הדרכים, נגרמה בעקבותיה ובקשר אליה, תוך ציון הפגיעות המסויימות שנגרמו לנפגע בתאונה זאת ואשר הובילו לקביעת הנכות. הוועדות לא התייחסו כלל לתקופה קודמת לתאונת הדרכים ולכן ברור, כי הן מייחסות את כל הנכות לתאונה זאת בלבד. לטענת התובע, קביעות הוועדות והמומחים מטעמו מחייבות והנתבעת לא רשאית להביא ראיות לסותרן.

הנתבעת אינה חולקת שעליה לשפות את התובע עקב הפגיעה שנגרמה לנפגע כתוצאה מתאונת הדרכים, אולם לעמדתה, יש לייחס חלק מהנכות הרפואית שנקבעה לנפגע לתאונת הנפילה, ועליה לשפות את התובע רק בשל החלק היחסי של הנכות הקשור ישירות לתאונת הדרכים. לשיטתה, הפגיעות שספג הנפגע בשתי התאונות נגרמו באותם האיברים בגוף, בעיקר שבר באצטבלום, אשר היווה את עיקר הגורם לנכות בשתי התאונות. ולכן, קיימת חפיפה בין הנכויות. הנתבעת טענה, כי רופאי התובע והוועדות מטעמו כלל לא עסקו בקביעת קשר סיבתי בין הנכות לתאונת הדרכים, לכן לא התייחסו לנכות שנותרה לנפגע בעקבות תאונת הנפילה ולא ביצעו הבחנה בין תוצאות כל אחת מהתאונות. התעלמות וועדות התובע ורופאיו מנכות משמעותית קודמת, באותם האיברים, מהווה חוסר תום לב ומצדיקה בירור ספציפי של סוגיית הקשר הסיבתי בין תאונת הדרכים לנכות.

דיון והכרעה

נקבע בפסיקה ואף אין מחלוקת בין הצדדים, כי זכות המל"ל לשיפוי מוגבלת לתגמולים ששילם שמקורם בתאונת הדרכים וקשורים אליה בקשר סיבתי.

"כאשר מדובר בגמלת הנכות הכללית, שאז, כידוע, נדרשת הוועדה הרפואית של המוסד לכלל הנכויות של הנפגע, יהא מקורן אשר יהא. במקרה כזה, יוכל המוסד לתבוע רק את החלק היחסי מהגמלאות ששולמו, הקשור בקשר סיבתי לתאונה, ועל חברות הביטוח מצידן, תוטל החובה לשפות את המוסד רק בגין אותן גמלאות אשר ניתן לייחסן לתאונה הרלבנטית..." [רע"א 5123/10 זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, פסקה 13 (21.8.2012)] (להלן: עניין זטולובסקי) [וראה גם רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית- קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים (29.3.2009); רע"א 1456/10 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (27.3.2011)].

בהתאם להלכה שנקבעה בעניין זטולובסקי, כאשר ביהמ"ש דן בתביעת שיפוי של המל"ל (בין אם לפי סעיף 328 ובין אם לפי ההסכם), ונדרש לשאלת הקשר הסיבתי בין נכות כללית לתאונת דרכים, אזי במקרים בהם לא נקבעה במסגרת תביעת הנפגע הנכות היחסית שגרמה תאונת הדרכים (למשל כאשר התביעה הסתיימה בפשרה), עליו להסתמך על קביעות הוועדות הרפואיות של המל"ל ולראות בהן קביעות מחייבות לצורך שאלה זו. זאת בכפוף לכך שבמסמכים הנ"ל קיימת התייחסות מבדלת למאפייני הנכות הרפואית של הנפגע. רק אם לא ניתן יהיה לחלץ נתונים אלה גם מקביעות המוסד, כי אז יקבעו הנכויות על-ידי מומחים מטעם בית המשפט שדן בתביעת השיפוי של המוסד.

"בבוא בית המשפט לחלץ את הנתונים הרלבנטיים מקביעות ועדות המוסד, יוכל הוא – מן הבחינה הפרקטית – להסיק את קיומו של קשר סיבתי גם מן הפרוטוקולים של הוועדות הרפואיות, לרבות מסמכי הועדה שדנה בפגיעה בעבודה, מקום בו נתקיים גם הליך כזה; מן המסמכים הרפואיים שהובאו בפני הוועדות; ומנסיבות אחרות המלמדות על קשר סיבתי לתאונה. על אלה ניתן למנות, בין השאר, את קביעת תאריכי תחילת הנכויות; את תפקודו של הנפגע עד לתאונה ולאחריה; פיטורים מהעבודה לאחר התאונה; היעדר עבר רפואי קודם לתאונה וכיוצא באלה." (עניין זטולובסקי בפסקה 20).

בענייננו, תביעת הנפגע נגד הנתבעת הסתיימה בפשרה שקיבלה תוקף פסק הדין. במהלך הדיון בתביעה הוכנה חוות דעת רפואית על ידי מומחה מטעם בית המשפט, פרופ' סודרי, אולם בית המשפט לא קבע ממצאים כלשהם בהסתמך על חוות הדעת, לרבות לא לגבי הקשר הסיבתי בין הנכות הרפואית שנקבעה לבין תאונת הדרכים, והיחס בין הנכות שגרמה תאונת הדרכים לזו שנגרמה בעקבות תאונת הנפילה.

התובע הפנה בסיכומיו להתיייחסויות שונות של וועדות המל"ל ורופאיו אשר מהן ניתן, לדעתו לחלץ קיומו של קשר סיבתי מלא בין הנכות הכללית שנקבעה לבין תאונת הדרכים. כך למשל - באבחון רפואי שנערך לנפגע ביום 2/5/2005 נרשם מועד תחילת הנכות המזכה ביום תאונת הדרכים וברובריקה בטבלת הליקויים סומן סימן "+" בעמודה בה רשום "מהתאונה כן+ לא-"; בחו"ד רופא המל"ל מיום 2/5/2005 סומן "+" ברובריקה "ציין הקשר בין אובדן הכושר והתאונה"; בהחלטת ועדת המל"ל מיום 11/5/05 נאמר בנימוקי ההחלטה: "...אובחן כסובל מליקוי אורטופדי + ניתוח שיקום והחלמה 65% בעקבות תאונת דרכים..."; וכן מסמכים נוספים עם סימונים והתייחסויות דומות.

עיינתי היטב בהחלטות וועדות המל"ל והמסמכים הרפואיים שהוצגו בפני והגעתי למסקנה, כי בנסיבות הענין, אין די בהם כדי להוביל למסקנה כי מתקיים קשר סיבתי בין מלוא אחוזי הנכות הרפואית הכללית שנקבעה לנפגע, לבין תאונת הדרכים.

לא מצאתי במסמכי התובע אלא התייחסויות אגביות בלבד לנושא הקשר בין הנכות לתאונה. אילו לא היה מדובר בנפגע אשר סבל מנכות קודמת, יתכן שניתן היה להסתפק בכך, אולם כאשר קיימת נכות רפואית צמיתה קודמת, בשיעור משמעותי ביותר, אשר מיוחסת לפגיעות באותם איברים, אין די בכך.